Trombofilia

O que é Trombofilia

Trombofilia é uma condição que aumenta a predisposição de uma pessoa a formar coágulos sanguíneos anormais (tromboses) nas veias ou artérias. Esses coágulos podem causar problemas sérios de saúde, como trombose venosa profunda (TVP), trombo-embolismo pulmonar (TEP), acidente vascular cerebral (AVC) e infarto do miocárdio.

Existem certas condições que aumentam risco de trombose, como uso de hormônios, tabagismo, câncer em atividade, imobilização prolongada por cirurgias. No entanto, pessoas com trombofilia desenvolvem trombose mesmo na ausência desses fatores e apesar de serem saúdaveis.

Exemplo de fatores de risco para trombose, as quais qualquer indivíduo pode apresentar trombose independente de fatores genéticos: Hospitalização para doenças agudas aumenta em 7x risco de trombose e para cirurgias aumenta em 21x o risco de trombose. Trauma aumenta 12x, câncer ativo aumenta em 4x, doença neurológica com paralisia aumenta em 3x.

Sendo assim, nem tudo que é trombose é trombofilia. Então, por que testar?

O Papel da Dra Natália na avaliação da trombofilia:

Dra Natália Fumagalli é uma dedicada hematologista, tendo atendido um dos maiores ambulatórios de trombofilia do Brasil. Ela é membro da Associação Brasileira de Hematologia e Hemoterapia e especializada em transplante de medula óssea, tendo assistido vários pacientes com trombofilia.

Por meio de seu consultório em Sinop, Dra Natália realiza pesquisa de trombofilia a partir de exames no sangue, incluindo análise geneticas, somado a uma analise detalhada da saúde do paciente bem como de toda sua família para entender o comportamento da trombofilia. Entendendo melhor o contexto do paciente, somente assim pode ser empregado o tratamento ideal.

O objetivo da Dra Natália é otimizar a qualidade de vida dos seus pacientes. Por meio de intervenções individualizadas, desde mudanças na dieta e estilo de vida até terapias medicamentosas, ele ajuda os pacientes a controlar melhor sua condição e a evitar complicações.

Se você mora no norte do Mato Grosso e possui qualquer suspeita de trombofilia, não hesite em marcar uma consulta com ela.

Por que se testam as trombofilias?

A pesquisa de trombofilia auxilia na tomada das seguintes decisões:

1. Continuar ou descontinuar tratamento secundário de prevenção de TEV, após ter tido um evento trombótico não provocado.
2. Na decisão de usar profilaxia anticoagulante para prevenção de TEV em pacientes com fatores de risco.
3. Evitar hormônios tratamentos, como oral pílulas anticoncepcionais (ACO) ou reposição hormonal terapia (TRH).

As trombofilias hereditárias e adquiridas são distúrbios da coagulação sanguínea que aumentam a
risco de tromboembolismo venoso (TEV) e afeta aproximadamente 10% da população. O teste de trombofilia é caro e seus resultados quanto a orientação as decisões de tratamento é controverso. No entanto, a anticoagulação vitalícia também é cara e sujeita a riscos.

Quem deve pesquisar trombofilia?

A sociedade americana de hematologia (ASH) sugere limitar os testes para trombofilia a situações específicas.

• Pacientes com TEV provocado por fatores de risco não cirúrgicos, incluindo gravidez, pós-parto ou uso de contraceptivos orais.
• Pacientes com TEV em locais incomuns dentro do corpo com indicação de suspender anticoagulação entre 3 a 6 meses do evento trombótico.
• Mulheres com histórico familiar de TEV e alto risco trombofilia (deficência de antitrombina, proteína C ou proteína S), a fim de evitar uso de tratamentos hormonais, como pílulas anticoncepcionais.
• Mulheres com história familiar de TEV e alto risco de trombofilia (deficiência de antitrombina, proteína C ou proteína S), a fim de determinar se é pós-parto e/ou pré-parto a profilaxia é necessária.
• Indivíduos com histórico familiar de TEV e trombofilia de alto risco (deficência de antitrombina, proteína C ou deficiência de proteína S) para para determinar se é necessário profilaxia farmacológica de trombose durante exposição a fatores de risco transitórios.
• Pacientes ambulatoriais com câncer e com histórico familiar de TEV que possuam risco baixo ou intermediário para TEV, para orientar decisões sobre o uso de tromboprofilaxia.

Quando Suspeitar de Trombofilia

Suspeitar de trombofilia é importante em situações específicas, como:

1. História Pessoal de Trombose: Pessoas que tiveram trombose venosa profunda, embolia pulmonar ou outros tipos de coágulos sanguíneos em uma idade jovem (menos de 50 anos) e sem fatores de risco óbvios (como cirurgias, imobilização prolongada, uso de contraceptivos hormonais, câncer).
2. História Familiar: História familiar de trombose espontânea acometendo um familiar de primeiro grau pode sugerir uma predisposição genética para trombofilias.
3. Abortos Repetidos: Mulheres que tiveram múltiplos abortos espontâneos (particularmente nas primeiras 10 semanas de gravidez ou perdas gestacionais tardias no terceiro trimestre) devem ser avaliadas para trombofilias.
4. Complicações na Gravidez: Pré-eclâmpsia severa, hipertensão arterial na gravidez, retardo de crescimento intrauterino inexplicado podem ser indicações.

Diagnóstico de Trombofilia

O diagnóstico de trombofilia geralmente envolve uma combinação de história clínica, exames de sangue específicos e, em alguns casos, testes genéticos.

A investigação não deve ser feita durante um episódio de trombose. Isso porque o fato do próprio trombo pode interferir nos exames, bem como a terapia anticoagulante pode alterar os níveis das substâncias trombogênicas.

Quando pesquisar trombofilia

Não se deve pesquisar trombofilia no momento da trombose e nem em vigência de anticoagulação. Os níveis de proteina C e S podem diminuir transitoriamente em períodos de fase aguda, como infecções.

A terapia com inibidor de trombina pode diminuir os níveis de antitrombina e prejudicar a interpretação de exames para anticoagulante lúpico. A terapia com inibidores de vitamina K reduz os fatores dependentes da vitamina K, incluindo as proteínas C e S.

Muitas autoridades recomendam adiar os testes até que os efeitos da terapia com anticoagulantes sejam resolvidos. Por exemplo, o efeito do inibidor de vitamina K nos níveis de proteína S pode não desaparecer durante 4 a 6 semanas.

Qualquer resultado anormal deve ser confirmado com repetição de testes e/ou testes de parentes sintomáticos. O teste de DNA para as mutações do fator V de Leiden e da protrombina G20210A não é afetado pela terapia anticoagulante.

Estão indicados os seguintes exames para investigação de trombofilia:

1. Teste de Coagulação: Tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPA), fibrinogênio, e dímero D. Medem de maneira indireta se os fatores de coagulação presentes no sangue são capazes de gerar um trombo, e em que velocidade isso ocorre.
2. Proteínas C e S: São produzidas pelo fígado e atuam, diante a formação de um coágulo, na inibição da propagação do coágulo, fazendo portanto uma contenção do trombo. Deficiência de uma dessas proteínas podem indicar trombofilia. Pode ser hereditária como também pode ser adquirida. São consideradas deficientes quando abaixo de 60%.
3. Antitrombina: É uma substância que age inibindo o fator II da coagulação – trombina. Na formação de um trombo, a anti-trombina é acionada para conter a propagação do mesmo. Deficiência de antitrombina III é uma das trombofilias hereditárias porém também pode ser adquirida. É considerado deficiente quando abaixo de 70%.
4. Fator V Leiden: O fator V está implicado na ativação da trombina e portanto geração de trombo. Na formação de um coágulo, inibir o fator V também ajuda a conter o trombo. Mutações genéticas podem tornar o fator V insensível a fatores inibitórios. O teste genético para mutação do fator V Leiden diagnóstica essa alteração quando diagnósticado em HOMOZIGOSE, isto é, necessita 2 genes alterados para causar trombose. Alterações em heterozigose não são consideradas trombofilias.
5. Mutação do Gene da Protrombina: A protrombina quando ativada se transforma em trombina, que gera coágulo. Mutações no gene da protrombina podem tornar a ativação da mesma muito exagerada, levando mais trombose. O diagóstico é feito com teste genético para mutação G20210A, que deve estar presente em HOMOZIGOSE, ou seja, alteração genética em 2 genes para poder gerar trombose. A presença de um gene normal, isto é, heterozigose, não gera trombose.
6. Anticorpos Antifosfolipídicos: É uma doença adquirida, não é genética e sem propensão familiar, porém relacionada a auto-imunidade. Está relacionada a doenças como Lupus eritematoso sistêmico. Os auto-anticorpos implicados nessa patologia são anticoagulante lupico, anticardiolipina e anticorpos anti-beta2-glicoproteína I.

Tipos de Trombofilias

As trombofilias podem ser hereditárias ou adquiridas:

Hereditárias:

1. Fator V Leiden: Mutação genética que aumenta o risco de trombose.
2. Mutação do Gene da Protrombina: Outra mutação genética que eleva o risco de formação de coágulos.
3. Deficiência de Proteína C ou S: Proteínas que ajudam a prevenir a coagulação excessiva.
4. Deficiência de Antitrombina: Antitrombina regula a coagulação, e sua deficiência pode causar coágulos.
5. Outras raras como disfibrinogenemia e polimorfismo fator XIII.

Adquiridas:

1. Síndrome Antifosfolipídica: Presença de anticorpos que aumentam o risco de trombose.
2. Deficiência adquirida de anti-trombina III, proteína S ou proteína C: doenças hepáticas graves que afetam função do fígado e doenças renais perdedoras de proteínas como síndrome nefrótica causam deficiências dessas proteínas, facilitando trombose.
3. HPN -Hemoglobinúria paroxística noturna: doença hematológica neoplásica que cursa com tromboses não provocadas.
4. Mutação JAK – Neoplasias mieloproliferativas crônicas ou apenas a presença da mutação JAK2 são fatores de risco para trombose.

Mitos sobre trombofilia

A pesquisa da mutação da MTHFR e mutação do PAI não são consideradas trombofilias.

>> A pesquisa de mutação do gene inibidor de ativação do plasminogênio (PAI) não é uma trombofilia uma vez que concentrações elevadas desse inibidor de plasminogênio são consideradas um fator de risco para doenças ateroscleróticas ligadas a hábitos de vida como a diabetes e obesidade, condições essas importantes na idade adulta.

>> A hiper-homocisteinemia está associada à trombose venosa e, no passado, o MTHFR 677C→T foi estudado como um candidatos a fatores de risco genético para trombose venosa. Diversos estudos e em destaque um grande estudo chamado MEGA study incluiu mais de 6000 pacientes e procurou a presença da mutação em pacientes com trombose venosa. Nesses estudos foi comprovado que o gene MTHFR não aumenta 0 risco de trombose venosa. Portanto, níveis levemente elevados de homocisteína como resultado do MTHFR não parecem causar trombose venosa. Não há justificativa para medir a variante MTHFR 677C→T para fins clínicos.

Tratamento de Trombofilias

O tratamento de trombofilia depende da gravidade da condição, histórico de trombose, e outros fatores de risco individuais. As opções incluem:

1. Anticoagulantes: Medicamentos que impedem a formação de novos coágulos e tratam o coágulo.
2. Terapia de Antiagregantes Plaquetários: Usados especialmente na síndrome antifosfolipídica.
3. Mudanças no Estilo de Vida: Exercício regular, evitar fumar, manter um peso saudável e dieta balanceada. Não usar anticontraceptivos nem reposições hormonais.
4. Monitoramento e Consultas Regulares: Acompanhamento com um hematologista para ajuste do tratamento e monitoramento de efeitos adversos.
5. Aconselhamento pré cirurgico: Pacientes que já tiveram trombose ou abortos, quando submetidos a cirurgias de anestesia geral devem ser consultados sobre seu risco de trombose.

Cuidados com uso de anticoagulantes

• Os medicamentos anticoagulantes devem ser usados ​​com visando reduzir os riscos de desenvolvendo outro coágulo porém evitando sangramentos.
• O manejo da terapia anticoagulante é complexo já que todo paciente fica exposto ao risco de sangramento. Pacientes em uso de anticoagulante não devem fazer extrações dentárias, evitar procedimentos cirúrgicos eletivos, não realizar atividades de alto impacto nem trabalhar em alturas.
• Em caso de sangramento, pacientes em uso de anticoagulante devem procurar atendimento médico. O manejo de sangramento com risco de vida durante a terapia anticoagulante requer
  uso criterioso de terapias de reversão anticoagulantes, por isso, consulte o hematologista.
• Muitos pacientes que sobrevivem a sangramentos graves durante a terapia anticoagulante devem retomar tomando anticoagulantes devido os riscos de nova trombose.

Considerações Especiais

• Gravidez: Mulheres grávidas com trombofilia podem precisar de anticoagulantes profiláticos ou até anticoagulação plena para prevenir complicações como perdas gestacionais. O uso do anticoagulante na gestação é feito com medicações que não atravessam barreira placentária.
• Cirurgias: Pacientes com trombofilia podem necessitar de medidas profiláticas adicionais durante e após cirurgias. Antes de qualquer procedimento, tendo um diagnóstico de trombofilia ou apenas tendo tido uma trombose previa, consulte um hematologista.

O manejo da trombofilia é multidisciplinar e individualizado, envolvendo médicos de diversas especialidades, como hematologia, cardiologia, ginecologia e obstetrícia, para oferecer o melhor cuidado ao paciente.

Conclusão

• Trombofilias hereditárias ou adquiridas são distúrbios da coagulação sanguínea que aumentam a
  risco de tromboembolismo venoso (TEV) e afeta aproximadamente 10% da população.
• Os testes de trombofilia são caros, nem sempre confirmam o diagnósitco, e por vezes as decisões de tratamento irão se basear mais na história prévia do paciente do que nos exames.
• Médicos e profissionais de saúde devem estar habituados a lidar com pacientes em uso de anticoagulantes e reconheccer seus efeitos colaterais bem como tratamento de reversão.
• Pacientes com TEV não provocado ou TEV em locais inusitados, além de indivíduos com histórico familiar de trombofilia e/ou TEV são os que mais se benefíciam da pesquisa de trombofilias.

Referências:

https://doi.org/10.1182/asheducation-2007.1.127 10.2174/138945007781662328 10.2174/138945011797635803