A síndrome antifosfolípide (SAF) ocorre quando o sistema imunológico produz anticorpos que atacam erroneamente os tecidos e órgãos do corpo. É um distúrbio autoimune, que afeta principalmente as pessoas predispostas, e com maior frequencia mulheres. Muitas pessoas que passaram por várias perdas de gravidez mais tarde descobrem que SAF obstetrica é a causa de sua condição.
Este distúrbio raro afeta a maneira como o sangue coagula, o que pode representar sérios riscos à saúde já que é uma trombofilia. Embora não haja cura, com o tratamento certo, a síndrome antifosfolípide pode ser gerenciada para proteger sua saúde.
Mulheres que têm abortos espontâneos recorrentes e pessoas que têm um derrame antes dos 50 anos às vezes descobrem que a SAF é uma causa subjacente. Estima-se que a SAF afete 5x mais mulheres que homens.
Embora a causa da SAF não seja clara, os pesquisadores acreditam que dieta, estilo de vida e genética podem ter um impacto no desenvolvimento da doença.
Atualmente a SAF obstétrica é uma considerada umas das poucas doenças trataveis que geram abortos recorrente. O manejo da SAF é um desafio para o médico, pois as mulheres com SAF tem elevado risco obstétrico. Apesar disso, a SAF é classificada em diferentes niveis de gravidade de acordo com suas características laboratoriais e clínicas.
Os critérios para a realização de uma SAF obstétrica podem variar, mas geralmente incluem:
- Histórico Materno:
- 3 ou mais abortos espontâneos antes de 10 semanas de gestação
- 1 Perda fetal inexplicada, entre 10 a 34 semanas.
- Pre-eclampsia grave
- Hipertensão grave de inicio na gestação
- Disfunções de sistema nervoso central (cefaleia, alterações visuais)
- Edema pulmonar
- Alteração função hepática e renal
- Crescimento fetal restrito (restrição de crescimento intrauterino).
- Insuficiencia placentária
- Oligodramnio
2. Histórico Laboratorial:
Anticoagulante lúpico
O anticoagulante lupico é heterogêneo, detectados com um teste funcional que mede a capacidade do antifosfolípide de prolongar as reações de coagulação dependentes de fosfolipídios. A detecção de anticoagulante lupico é muito desafiadora, pois tem muitas armadilhas que levam a resultados falsos positivos ou falsos negativos. Gravidez, uso de hormonios e anticoagulantes podem levar a resultados falsamente positivos.
As diretrizes da Sociedade Internacional de Trombose e Hemostasia (ISTH) divulgadas em 2009, atualizadas em 2018, forneceram um passo em direção à padronização do AL. De acordo com essas diretrizes, a detecção de Anticoagulante Lupico baseia-se no uso simultâneo de dois ensaios com princípios diferentes, seguindo um procedimento de várias etapas, com etapas de triagem, mistura e confirmação.
Os mais comumente usados são o tempo de tromboplastina parcial ativada seguido pelo teste de veneno de víbora de Russell diluído. A presença de AL deve ser sempre confirmada pela realização dos ensaios na presença de excesso de fosfolipídios, com a correção do prolongamento dos tempos como resultado da mistura com fosfolípide.
É importante analisar um resultado de anticoagulante lupico com cautela. Se possivel realizar em laboratorios de apoio com experiencia e estrutura adequada para auxiliar na tomada de decisões.
Anticorpos anticardiolipina
Os aCL são anticorpos heterogêneos que, em imunoensaios, se ligam a um complexo de fosfolipídios e proteínas plasmáticas. Neste ensaio, podem ser medidos dois tipos de anticorpos que se ligam apenas aos fosfolipídios e que podem ter ou não significado clínico.
Anticorpos anti-glicoproteína β2
Os anticorpos anti-β2GPI são específicos contra um cofator com afinidade por fosfolipídios aniônicos que inibe in vitro a ativação da protrombina e a agregação plaquetária.
Os anticorpos aCL e anti-β2GPI dos isotipos IgM e IgG são detectados por ensaios imunológicos seguindo a recomendação do subcomitê ISTH. Os isotipos IgG e IgM, em título médio-alto, têm maior significado clínico. Em baixos titulos, não tem relevância clinica.
Anticorpos antifosfolípides “soro negativos”
Uma série de autoanticorpos não incluídos nos critérios de classificação laboratorial, os chamados anticorpos soro-negativos, foram relatados nos últimos anos relacionados a manifestações de SAF. Aqueles direcionados contra duas proteínas principais de ligação a fosfolipídios (ou seja, protrombina e β2GPI) demonstraram a maior associação com trombose ou morbidade gestacional.
Os novos anticorpos descorbertos na pesquisa de SAF não são incluidos nos critérios diagnóstico. Devem ser pesquisados naquelas pacientes com manifestações clinicas de SAF e sem positividade dos exames classicados citados anteriormente. Ou seja, não exames de rotina.
Entre esses anticorpos se inclui anti-fosfatidilserina, anti-fosfatidiletanolamina, anti-anexina A5, anti-protrombina, anticardipina IgA e anti Beta 2 glicoproteina IgA.
Esses são alguns dos critérios que podem justificar a solicitação de uma SAF obstétrica, mas a análise deve ser criteriosa, feita por um profissional de saúde com base na avaliação individual da paciente e do feto.
Por que e como os anticorpos atuam na gestação?
O mecanismo exato responsável pela morbidade obstétrica na SAF ainda não é conhecido. Os anticorpos antifosfolipides têm como alvo a placenta, especialmente as células citotrofoblásticas. Trofoblasto, sintetiza β2GPI. Durante a gravidez normal, os fosfolipídios são externalizados na superfície celular trofoblástica, levando à exposição de β2GP1. Essa exposição oferece um local potencial de ações para o anti-fosfolipides. A patogênese do antifosfolipide na gravidez inclui mecanismos trombóticos, inflamação, apoptose e deficiências de moléculas imunomoduladoras no trofoblasto.
Os efeitos trombóticos relacionados com a SAF são: infarto placentário, remodelação da artéria espiral prejudicada, inflamação decidual, aumento de nós sinciciais e diminuição das membranas vasculo-sinciciais.
Além disso, os anticorpos agem afetando tanto a ancoragem da placenta quanto a transformação das artérias espirais, levando a uma redução do fluxo sanguíneo para a placenta. Isso culmina numa alteração no fluxo sanguineo transplacentário, resultando em pré-eclâmpsia e restrição do crescimento intrauterino (RCIU).
No geral, os mecanismos patogenéticos pelos quais os aFLs causam complicações obstétricas são complexos e incluem mecanismos inflamatórios e não inflamatórios, e podem coincidir no tempo. Isso pode refletir as diferentes características das complicações fetais.
Manifestações clínicas da SAF obstétrica
A morbidade obstétrica da SAF é caracterizada por várias complicações na gravidez, como aborto espontâneo recorrente, morte fetal e parto prematuro. Essas manifestações podem ocorrer na mesma paciente durante seus anos férteis.
O aborto espontâneo precoce recorrente é a característica obstétrica mais frequente da SAF. No Registro Europeu de Síndrome Antifosfolípide Obstétrica, abortos recorrentes ocorrem em até 54% das mulheres com SAF obstétrica. Por outro lado, os anticorpos são encontrados em até 20% das mulheres que sofrem um aborto precoce.
Os abortos podem ser causados por vários fatores maternos e paternos, como anormalidades anatômicas, doenças endócrinas, como diabetes e tireoidite, anormalidades cromossômicas parentais e agentes infecciosos. Portanto, essas causas devem ser sistematicamente excluídas especificamente nos casos em que o aborto é a única manifestação clínica.
Em contraste, a morte fetal e o parto prematuro devido à pré-eclâmpsia e/ou insuficiência placentária são considerados manifestações clínicas mais específicas da SAF. A morte fetal, em particular a perda fetal tardia, ou seja, além de 20 semanas de gestação, está fortemente associada a SAF.
Tratamento SAF obstetrica
Os objetivos do tratamento ideal da SAF durante a gravidez são minimizar os riscos adversos maternos e fetais/neonatais. Os riscos maternos incluem tromboembolismo associado à SAF, SAF catastrófica (que é trombose simultanea em 3 ou mais orgaos) e riscos associados à doença hipertensiva gestacional. Os riscos fetais/neonatais incluem aborto espontâneo, morte fetal e riscos associados ao parto prematuro.
O tratamento padrão atual da SAF na gravidez é um agente de heparina e AAS. Este regime certamente fornece tromboprofilaxia materna e pode melhorar os resultados da gravidez. Mulheres sem histórico de trombose são tipicamente tratadas com uma dose profilática de heparina. Aquelas com histórico de trombose são tipicamente prescritas com uma dose completa de anticoagulação. A heparina é iniciada no início do primeiro trimestre após demonstrar uma gonadotrofina coriônica humana adequadamente crescente ou um embrião intrauterino vivo comprovado por ultrassom.
Pacientes com SAF gestacional/obstetrica tendem a ter uma vida normal e sem formação de coagulos após termino da gravidez e puerperio. No entanto, é importante sempre estar em acompanhamento com médico a fim de orientar como reduzir riscos de trombose em situações especiais da nossa vida, como viagens, cirurgias, entre outras. Além disso, o tratamento eleva o risco hemorragico e por isso é recomendável sempre indagar seu médico sobre quais atividades pode ou não realizar.